Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Ölümcül Müdür?
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi vektör kaynaklı zoonotik viral hemorajik ateş hastalığı olup Bunyaviridae ailesinden Nairovirus cinsine ait RNA virüsü tarafından neden olmaktadır. Hyalomma cinsi keneler primer vektör ve rezervuar olup virüsü trans-stadial ve trans-ovarial yolla koruyan ve doğaya yayan temel taşıyıcıdır. Hastalık Avrupa, Afrika, Orta Doğu ve Asya'da endemik olup Türkiye yüksek insidans gösteren ülkeler arasında yer almaktadır. İnsanlara bulaşma enfekte kene ısırığı, enfekte hayvanlarda kesim-et işleme sırasında kan-doku teması ve hastadan sağlık çalışanlarına nosokomiyal bulaşma yoluyla gerçekleşmektedir. Klinik tablo hafif gripbenzeri semptomlardan fulminan hemorajik hastalığa kadar geniş spektrum göstermekte olup mortalite oranı yüzde beş ila otuz arasında değişmektedir. Erken tanı, destekleyici tedavi, ribavirin antivirali ve katı enfeksiyon kontrol önlemleri mortaliteyi azaltmada kritik öneme sahiptir ancak spesifik onaylı tedavi ve aşı henüz mevcut değildir.
Epidemiyoloji ve Bulaşma Yolları
Coğrafi dağılım endemik bölgeler Balkanlar, Orta Doğu, Orta Asya, Afrika, Çin otuzuncu ila ellinci enlem kuşağı Hyalomma kene habitatı, Türkiye'de yüksek insidans Tokat, Sivas, Yozgat, Çorum, Giresun tarım ve hayvancılık yoğun bölgeler, mevsimsel dağılım ilkbahar-yaz ayları nisan-temmuz kene aktivitesi pik yapıyor, sporadik vakalar her mevsim görülebilir ve global yayılım iklim değişikliği kene yaşam alanlarının genişlemesi yeni bölgelerde risk içerir. Kene vektörü Hyalomma marginatum ve Hyalomma anatolicum Türkiye'de ana vektörler, çok konakçı yaşam döngüsü larva küçük memeliler, nimf orta boy memeliler, erişkin büyük memeliler sığır, koyun, at, trans-stadial geçiş virüs tüm gelişim evrelerinde korunur ve trans-ovarial geçiş dişi kene yumurtalarına virüs geçirir doğal rezervuar mekanizması içerir. Hayvan rezervuarları vertebralı konak sığır, koyun, keçi, at asemptomatik viremi taşıyıcılar, yaban hayvanları tavşan, kirpi, kuşlar kene taşıyıcıları virüs döngüsüne katkıda bulunur ve domestik hayvanlar çiftlik hayvanları insan-kene temasını artırır mesleki risk mevcuttur.
İnsana bulaşma yolları kene ısırığı en yaygın yol yüzde altmış ila yetmiş vakalar, açık alanda aktivite tarım, hayvancılık, kırsal yaşam, enfekte hayvan ürünleri çiğ süt içme nadir yol ancak bildirilmiş, enfekte hayvanlarla direkt temas kesim, et işleme, veteriner hekimlik sırasında kan ve doku teması virüslü kan-organ, nosokomiyal bulaşma sağlık çalışanlarına hastadan bulaşma enjeksiyon iğnesi yaralanması, sıvı teması, yeterli kişisel koruyucu ekipman yokluğunda ve aile içi bulaşma hasta bakımı sırasında kan-sıvı teması nadir ancak mümkün mevcuttur. Risk grupları tarım ve hayvancılık çalışanları çiftçiler, çobanlar, veteriner hekimleri yüksek kene maruziyeti, et işleme çalışanları kasaplar, mezbaha çalışanları enfekte hayvan teması, sağlık çalışanları hekimler, hemşireler, laboratuvar personeli nosokomiyal risk, askeri personel açık alanda operasyonlar endemik bölgelerde ve kırsal bölge sakinleri kene endemik alanlarda yaşayanlar içerir.
Klinik Tablo ve Tanı
İnkübasyon süresi kene ısırığı sonrası bir ila üç gün genellikle iki ila yedi gün, kan-doku teması sonrası beş ila altı gün nadir olarak on üç güne kadar uzayabilir. Klinik fazlar prehemorrajik faz bir ila üç gün ani başlangıç yüksek ateş otuz dokuz ila kırk derece, şiddetli baş ağrısı, miyalji kas ağrısı özellikle sırt ve bacaklar, bulantı-kusma, karın ağrısı, diyare, hiperemik yüz-boyun-göğüs flush görünümü, konjonktival enjeksiyon, farenjit, lenfadenopati hafif ve fotofobia içerir. Hemorajik faz üç ila altı gün peteşi küçük kırmızı noktalar cilt ve mukozalar, ekimoz geniş morluklar, epistaksis burun kanaması, hematemez kusma kanlı, melena siyah dışkı gastrointestinal kanama, hematüri kanlı idrar, vajinal kanama, internal kanama gastrointestinal, pulmoner, intrakraniyal hayati tehdit, hepatomegali karaciğer büyümesi, asit karın içi sıvı birikimi ve şok hipotansiyon, taşikardi, organ yetmezliği mevcuttur.
Şiddetli komplikasyonlar dissemine intravasküler koagülasyon DIC yaygın trombus formasyonu ve tüketim koagulopatisi kanamayı şiddetlendirir, multipl organ yetmezliği böbrek, karaciğer, akciğer, kalp disfonksiyonu, akut respiratuar distres sendromu ARDS pulmoner ödem, hipoksemi mekanik ventilasyon gerektirir, ensefalit veya ensefalopati bilinç değişikliği, nöbet, koma ve kardiyak disritmiler aritmiler, kardiyojenik şok içerir. İyileşme fazı on gün ve sonrası kademeli iyileşme semptomların azalması, karaciğer fonksiyon normalizasyonu bir ila iki ay sürebilir, halsizlik ve yorgunluk aylarca devam edebilir konvalesan dönem ve nadiren kronik sekeller işitme kaybı, görme bozukluğu, nörolojik defisitler bildirilmiş içerir. Laboratuvar bulguları trombositopeni düşük platelet sayısı yüzde on binin altına düşebilir en erken bulgu, lökopeni düşük beyaz küre, anemi düşük hemoglobin kanama nedeniyle, yüksek karaciğer enzimleri AST, ALT hepatosellüler hasar, uzamış koagülasyon testleri PT, aPTT, düşük fibrinojen DIC göstergesi ve yüksek LDH, CPK doku hasarı markerları mevcuttur.
Tanısal testler moleküler testler RT-PCR viral RNA tespiti erken tanıda altın standart ilk beş ila yedi gün, seroloji IgM antikorları akut enfeksiyon beşinci günden sonra pozitifleşir, IgG antikorları geç dönem, iyileşme fazi, virüs izolasyonu hücre kültüründe virüs izolasyonu biosafety level 4 laboratuvar gerektirir nadiren yapılır ve immünohistokimya doku örneklerinde viral antijen tespiti post-mortem tanıda kullanılır. Ayırıcı tanı diğer viral hemorajik ateşler Ebola, Marburg, Lassa, dengue, sarı humma coğrafi dağılım farklı, riketsiyozlar tick-borne tifüs, ehrlichiosis benzer semptomlar kene ısırığı öyküsü, leptospirozis hayvan teması, ateş, karaciğer tutulumu, meningokoksemi ani ateş, peteşial raş, şok ve septik şok bakteriyel enfeksiyon lökositoz genellikle yüksek içerir.
Tedavi ve Önleme
Destekleyici tedavi sıvı-elektrolit dengesi intravenöz sıvı resusitasyonu hipovolemi-şok yönetimi dikkatli monitörizasyon, kan ürünleri desteği trombosit süspansiyonu platelet yirmi binin altında veya aktif kanama, taze donmuş plazma koagülasyon faktörleri replasmanı, eritrosit süspansiyonu ciddi anemi yönetimi, organ destek tedavileri mekanik ventilasyon ARDS, renal replasman tedavisi akut böbrek yetmezliği, vazoaktif ajanlar şok yönetimi ve ağrı-ateş yönetimi parasetamol tercih edilir aspirin-NSAİİ kontrendike kanama riski içerir. Antiviral tedavi ribavirin guanozin analoğu RNA virüslerine karşı geniş spektrumlu, intravenöz loading dose otuz miligram/kilogram sonra onaltı miligram/kilogram altı saatte bir dört gün sonra sekiz miligram/kilogram sekiz saatte bir altı gün, oral formu otuz ila otuz beş miligram/kilogram/gün üç-dört bölünmüş dozda on ila on dört gün ve erken başlama ilk beş gün içinde mortalite azalması kanıt düzeyi orta, geç başlama sınırlı fayda, yan etkiler hemolitik anemi, hepatotoksisite, teratojenik gebelikte kontrendike sağlar.
Deneysel tedaviler favipiravir RNA polimeraz inhibitörü in vitro aktivite gösterilmiş klinik veri sınırlı, immün plazma tedavisi iyileşmiş hastalardan plazma antikorlar içeren küçük serilerde kullanılmış etkinlik belirsiz, monoklonal antikorlar mAb11 gibi spesifik antikorlar preklinik çalışmalar devam ediyor ve interferon-alfa immünomodülatör vaka raporlarında kullanılmış standart tedavi değil içerir. Kişisel koruma kene ısırığından korunma uzun kollu açık renkli giysiler kene tespiti kolaylaştırır, pantolon paçaları çoraba sokma, repellent kullanımı DEET içeren ürünler yüzde yirmi ila otuz konsantrasyon cilt ve giysiye, permethrin giysilere uygulanan insektisit keneleri öldürür, açık alanda dikkatli olma çalı, uzun otlardan kaçınma, vücut kontrolü açık alanda çalışma sonrası tüm vücut incelemesi kenelerin erken tespiti, kene çıkarma ince uçlu cımbız ile kenenin baş kısmından tutarak dik çekerek çıkarma ince uçlu cımbız ile kenenin baş kısmından tutarak dik çekerek çıkarma ezilmemeli, alkol-benzin kullanılmamalı yapılmalıdır.
Mesleki koruma tarım-hayvancılık çalışanları eldiven, çizme, koruyucu giysiler kesim-et işlemede, aşılama-kene kontrolü hayvanların düzenli veteriner kontrolü kene ilaçlama ve eğitim risk gruplarına bilinçlendirme erken semptom tanıma önerilir. Sağlık tesisi enfeksiyon kontrolü standart önlemler eldiven, maske, gözlük, önlük tüm hasta temaslarında, izolasyon önlemleri KKKA şüpheli-kesin vakalar tek kişilik oda, negatif basınç odası ideal, kişisel koruyucu ekipman tam set eldiven, N95 maske, yüz siperi, önlük, çizme kan-sıvı teması riskinde, iğne-kesici alet güvenliği keskin kutu kullanımı, dikkatli manipulasyon, çevre temizliği kan-sıvı döküntüleri hipoklorit yüzde bir ile temizleme ve sınırlı ziyaretçi hasta yakını kişisel koruyucu ekipman ile izinli içerir. Aşı geliştirme inaktif aşı Bulgaristan'da geliştirilmiş ancak uluslararası lisans yok, rekombinant aşılar viral glikoprotein bazlı aşılar hayvan deneylerinde etkinlik gösterilmiş, vektör bazlı aşılar adenovirüs veya poxvirüs vektörleri faz 1-2 klinik denemeler devam ediyor ve mRNA aşıları yeni teknoloji COVID-19 tecrübesi ışığında umut vaat ediyor içerir. Halk sağlığı önlemleri sürveyans vaka bildirimi zorunlu sürveyans sistemine bildirim, kene popülasyon kontrolü çevre ilaçlama, hayvan aşılaması endemik bölgelerde, farkındalık kampanyaları halk eğitimi semptom tanıma, kene korunma, sağlık çalışanı eğitimi erken tanı, enfeksiyon kontrolü ve iklim değişikliği izleme kene habitatlarının genişleme riski yeni bölgelerde sürveyans gereklidir.